Itinerary of travel abroad [for students]

 (様式　2-1)

Faculty

Fiscal year of your enrollment

海外渡航行程表［学生用］

Course

　（　　　　）年度入学　 （　　　　　　　）学科
危険情報レベル		レベル0「危険情報なし」	
		レベル1「十分注意して下さい」	
		レベル2「不要不急の渡航は止めてください」以上	

Student Number

（　　　　　　　　　　　） 専攻
学籍番号　　（　　　　　　　 　　　） 番
氏　　名

Your Name

渡航後の
国内連絡先

※保護者等
自署欄	氏　　　　　　　名：

渡航者本人との関係：
住　　　　　　　所：

電　 話 　番 　号 ：
メールアドレス　　：	

　　　　
感染症危険情報
レベル		レベル0「危険情報なし」	
		レベル1「十分注意して下さい」	
		レベル2「不要不急の渡航は止めてください」以上	

　　　　
年月日	出発地及び出発時刻	経路	到着地	到着日時	宿泊地及び宿泊施設	用務及び用務場所(機関名)	
　	　

	　	　	　	　	　	
※行程表は，日本発着とし，経路については航空機，鉄道，バス等の区分のほか，できるだけ便名等についても記入願います。
　本行程表の提出にあたっては，旅行命令・依頼伺書の旅行行程(写し)，旅行の場合は，旅行業者作成の日程表(写し)の添付にそれぞれ代えることができる。
※同一国内に，危険情報又は感染症危険情報のレベル２以上の地域がある場合には，立ち入らないこと。
※渡航禁止とされる国・地域への渡航を要する特別な理由がある場合は，様式2-1に加え別紙「渡航理由説明書」を添付する。